2月15日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），明確提出各級醫保部門(mén)要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)，為參保人員提供門(mén)診統籌用藥保障。
通知強調，定點(diǎn)零售藥店應當遵循公平合法、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場(chǎng)機制又要堅持好承擔好定點(diǎn)屬性，加強自律；此外，加強基金監管。通過(guò)日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式,嚴厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規行為,對違反有關(guān)法律法規的,依法依規嚴肅處理,情節嚴重的移交司法機關(guān)。
將門(mén)診保障待遇延伸至定點(diǎn)零售藥店，意味著(zhù)參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店享受相同的門(mén)診保障待遇。相比于普通定點(diǎn)零售藥店,納入門(mén)診統籌管理的零售藥店顯然需要符合更高要求、接受更嚴格的監管。今年以來(lái)，多地發(fā)布醫藥反腐政策文件，商業(yè)賄賂違法行為得到監管重拳嚴厲打擊。
定點(diǎn)藥店納入門(mén)診統籌
合理優(yōu)化院內院外資源
今年以來(lái)，廣東、湖北、四川等省份實(shí)施職工醫保門(mén)診共濟保障改革，明確開(kāi)展職工醫保門(mén)診統籌，按規定報銷(xiāo)參保人普通門(mén)診費用，并同步調整職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。
國家醫保局此前表示，職工醫保門(mén)診共濟保障改革，參?；颊咴诙c(diǎn)零售藥店購藥既可以使用個(gè)人賬戶(hù)，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷(xiāo)。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實(shí)施支付方面的創(chuàng )新。一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷(xiāo)待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門(mén)在家庭醫生簽約服務(wù)、基層醫療衛生機構和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上，進(jìn)一步完善支持措施。
本次發(fā)布的《通知》，旨在切實(shí)貫徹落實(shí)好《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》有關(guān)要求，明確申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應當符合醫保部門(mén)規定的醫保藥品管理、財務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求,能夠開(kāi)展門(mén)診統籌聯(lián)網(wǎng)直接結算。省級醫保部門(mén)要因地制宜制定具體的管理辦法、公開(kāi)辦理流程，并加強對統籌地區相關(guān)政策的協(xié)調。統籌地區醫保部門(mén)要優(yōu)化申請條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)。
針對門(mén)診統籌基金支付范圍，《通知》強調參保人員憑定點(diǎn)醫藥機構處方在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫保目錄內藥品發(fā)生的費用可由統籌基金按規定支付。定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點(diǎn)基層醫療機構相同的醫保待遇政策。
專(zhuān)家表示，醫療保險歸根到底是一種社會(huì )保險，這就意味著(zhù)它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質(zhì)，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費負擔的前提下，提高門(mén)診保障水平，這是門(mén)診統籌基金支付的核心思路。定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌，在方便患者購藥的同時(shí)，也能夠進(jìn)一步活躍院外市場(chǎng)，合理優(yōu)化院內院外醫療資源。
從院內到院外
全面打擊“回扣”行為
長(cháng)期以來(lái)，醫藥企業(yè)以“營(yíng)銷(xiāo)”為核心導向，依靠高額的“回扣”來(lái)拉動(dòng)銷(xiāo)售增長(cháng)，這已經(jīng)被監管部門(mén)嚴厲打擊的違法行為，難以長(cháng)久持續地推動(dòng)企業(yè)發(fā)展。隨著(zhù)醫藥反腐重拳連年出擊，回扣專(zhuān)項行動(dòng)的展開(kāi)，醫藥行賄、帶金銷(xiāo)售等違法行為正在面臨瓦解。
日前，上海市市場(chǎng)監督管理局曝光一批商業(yè)賄賂案，其中一起涉及藥房為提升藥品銷(xiāo)量向多名醫生行賄的情況，引發(fā)了醫藥市場(chǎng)強烈關(guān)注。
按照《反不正當競爭法》第十九條要求：經(jīng)營(yíng)者違反本法第七條規定賄賂他人的，由監督檢查部門(mén)沒(méi)收違法所得，處十萬(wàn)元以上三百萬(wàn)元以下的罰款。情節嚴重的，吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照。
在業(yè)內看來(lái)，經(jīng)營(yíng)者采用財物或者其他手段進(jìn)行賄賂以謀取交易機會(huì )或者競爭優(yōu)勢，不僅敗壞了社會(huì )道德和行業(yè)風(fēng)氣，使市場(chǎng)競爭變成賄賂、人情及關(guān)系網(wǎng)的惡性博弈，還可能造成物價(jià)虛高，破壞社會(huì )穩定。
事實(shí)上，醫藥回扣一直是醫藥營(yíng)銷(xiāo)環(huán)節的頑疾，除了醫院與藥企、醫生與醫藥代表外，在處方外流的背景下，原來(lái)院內的一套處方回扣、帶金銷(xiāo)售等不正當競爭行為，也搬到了院外銷(xiāo)售，零售藥店，以及院邊藥房。
在藥品集采常態(tài)化、制度化推進(jìn)下，落標的藥品進(jìn)不了醫院，但卻依然可由醫生開(kāi)處方，讓患者到指定院外藥店取藥，由藥店負責統方，醫生憑處方照樣領(lǐng)取藥品的回扣。有業(yè)內人士指出，伴隨院內市場(chǎng)的持續監管高壓，藥品回扣的空間逐漸被擠壓，主戰場(chǎng)自然而然從醫院轉移到院外藥店，院外購藥回扣的問(wèn)題并有著(zhù)愈演愈烈的趨勢。
隨著(zhù)醫藥反腐的不斷推進(jìn)和執行，監管部門(mén)在治理院內帶經(jīng)銷(xiāo)商的問(wèn)題同時(shí)，也關(guān)注到院外市場(chǎng)。因此醫藥反腐已經(jīng)不再局限于院內，院外也非法外之地。
2022年底，山西省藥監局發(fā)布 《關(guān)于做好在全省公立醫院常態(tài)化開(kāi)展治理院外購藥吃“回扣”問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知》 。要求加大對院邊店的“票、證、賬、貨、款”的核查，堅決杜絕白條、便條等非正規處方銷(xiāo)售處方藥品的行為，并“對院外購藥數量金額較大的藥店進(jìn)行約談、提醒，對發(fā)現的違規‘統方’等線(xiàn)索及時(shí)通報衛健部門(mén)”等。
除了江西，江蘇、北京、廣西等地的醫保局、醫管局或衛健委等也曾專(zhuān)門(mén)發(fā)布相關(guān)文件通知，明確禁止醫務(wù)人員引導患者到指定藥店、公司購買(mǎi)藥品和耗材，重點(diǎn)查處在醫療機構內發(fā)生醫務(wù)人員違規讓患者到指定地點(diǎn)購買(mǎi)藥品（耗材）的行為。
有業(yè)內人士表示，全國性的醫藥反腐風(fēng)暴一直在進(jìn)行中，此次山西針對院外購藥吃“回扣”問(wèn)題的專(zhuān)項整治工作，表明地方對于醫療領(lǐng)域持續進(jìn)行的整改已經(jīng)走向深水區，醫療反腐將不會(huì )放過(guò)任何一個(gè)漏洞。從治理院內醫藥回扣問(wèn)題到院外，嚴打醫藥回扣已開(kāi)始擴圍，在國家各個(gè)監管部門(mén)形成的合力之下，醫藥商業(yè)賄賂行為將在未來(lái)無(wú)所遁形。
堅守合規“紅線(xiàn)”
院內院外迎最嚴監管
目前，處方外流已是大勢所趨。根據《2021年醫藥終端格局和工業(yè)百強結構變化》報告顯示，2019年院內市場(chǎng)規模達到13000億元左右，院外市場(chǎng)約9000億元；而到2029年，院外市場(chǎng)將以16000億的總體量，打平甚至超過(guò)院內市場(chǎng)。
與此同時(shí)，IQVIA數據顯示，2020年在我國院外市場(chǎng)中，零售渠道處方藥銷(xiāo)售約占47.9%，且該比重在近年來(lái)呈增長(cháng)態(tài)勢。院邊店又是在院外承接處方最主要的載體。
由于絕大多數院邊店都為醫保定點(diǎn)藥店，醫保部門(mén)也將成為監管的重要一環(huán)。
2021年6月，國家醫保局發(fā)布《醫療保障法（征求意見(jiàn)稿）》，對院內院外定點(diǎn)醫藥機構均提出嚴格要求，醫?；鹗褂眠`規的處罰力度進(jìn)一步明確且加強。
第六十一條 定點(diǎn)醫藥機構存在未建立醫療保障基金內部管理制度、未按照規定與醫療保障信息系統進(jìn)行對接等情形的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第六十二條 定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生醫療保障基金使用不規范行為的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第六十三條 定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格。
此外，強調確保處方來(lái)源真實(shí)、合規，保障患者安全用藥，也是處方外流的監管重點(diǎn)。有業(yè)內人士認為，院邊店與互聯(lián)網(wǎng)醫院合作，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺將處方進(jìn)行合規處理完成處方外流承接，將是一個(gè)重要選項，在這種情況下，違規統方等違規違法行為將在信息化、大數據技術(shù)面前無(wú)法遁形。
2022年，國家衛健委和國家中醫藥管理局此前聯(lián)合發(fā)布了 《互聯(lián)網(wǎng)診療監管細則（試行）》，線(xiàn)上診療服務(wù)必將會(huì )迎來(lái)結構性調整，此前打“擦邊球”的企業(yè)必須慎重對待，面對高風(fēng)險的違規行為，要花更多精力在合規經(jīng)營(yíng)上。其中第二十一條對互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中處方的管理，與國家藥監局對藥品監管導向同聲相應。
第二十一條 醫療機構開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應當嚴格遵守《處方管理辦法》等規定，加強藥品管理。處方應由接診醫師本人開(kāi)具，嚴禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。處方藥應當憑醫師處方銷(xiāo)售、調劑和使用。嚴禁在處方開(kāi)具前，向患者提供藥品。嚴禁以商業(yè)目的進(jìn)行統方。
2022年5月，國家藥監局發(fā)布《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例（修訂草案征求意見(jiàn)稿）》。其中，第九十六條至第九十八條提到開(kāi)具、審核、調配、核對電子處方的相關(guān)要求。
市場(chǎng)普遍預期，醫保支付方式改革持續深入，醫?；鹗褂帽O管力度強化，政策范圍擴大至院內院外，零售渠道市場(chǎng)的利潤和品類(lèi)將遭遇巨大沖擊，以往帶金銷(xiāo)售、野蠻生長(cháng)的時(shí)代將一去不返。
如今，醫保支付方式調整如火如荼，個(gè)賬統籌支付調整逐步深入，醫保合規監管力度愈發(fā)嚴格，終端服務(wù)專(zhuān)業(yè)化要求持續提高，百姓用藥保障力度大幅提升。錨定新穩態(tài)，融注新動(dòng)能，疫后全球大變局，開(kāi)啟中國醫藥經(jīng)濟進(jìn)入新階段，這是守正創(chuàng )新、勇毅前行的新時(shí)代，也是凝心聚力、乘風(fēng)共進(jìn)的新起點(diǎn)。2023年2月19~21日，由國家藥品監督管理局南方醫藥研究所主辦、《醫藥經(jīng)濟報》承辦的“第三十四屆全國醫藥經(jīng)濟信息發(fā)布會(huì )”將在珠海隆重舉行，讓我們共同關(guān)注院外市場(chǎng)高質(zhì)量發(fā)展新機遇。
