記者就此采訪(fǎng)了四位中醫藥院士，包括天津中醫藥大學(xué)校長(cháng)、中國工程院院士張伯禮，中國中醫科學(xué)院院長(cháng)、中國工程院院士黃璐琦，中國中醫科學(xué)院首席研究員、廣安門(mén)醫院主任醫師、中國科學(xué)院院士仝小林，國醫大師、北京中醫藥大學(xué)教授、中國科學(xué)院院士王琦。
這些院士均表示，中藥不良反應率連續五年下降，是中藥安全性、中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展取得新成效的證明，是中醫藥界、政府和社會(huì )各界共同努力的結果。相關(guān)專(zhuān)家呼吁，盡快重啟、支持鼓勵中藥企業(yè)積極參加中藥上市后再評價(jià)工作，同時(shí)積極推進(jìn)符合中醫藥自身特色的藥品評價(jià)標準體系建設。
黃璐琦：傳承創(chuàng )新 以證據回應質(zhì)疑
黃璐琦院士表示，藥品不良反應，是指合格藥品在正常用法用量下用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時(shí)出現的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應。不良反應是藥品固有屬性，所有藥品都可能發(fā)生不良反應。中藥是藥，也不例外。對于一個(gè)中藥品種而言，盡可能詳盡地發(fā)現其不良反應，才能更好地把握其安全性，在臨床上才能知道應該如何使用、在什么情況下避免使用，才能夠更好地發(fā)揮其療效，這是中藥品種健康發(fā)展的基石。
黃璐琦表示，近年來(lái)，中藥安全性提升明顯，中藥不良反應率整體下降。在總體報告數量上升的前提下，中藥從2013年起，連續3年占比17.30%，之后一路調頭向下，到2019年降至12.7%。而應注意的是，2013年到2017年，中藥行業(yè)產(chǎn)值迅猛增長(cháng)，臨床用藥占比不斷擴大，雖然2017年之后增幅有所回落，但整體不良反應占比一直在下降?？梢?jiàn)，這一趨勢是真實(shí)的。
而對于不良率降低的原因，黃璐琦認為是中藥行業(yè)多年來(lái)持續開(kāi)展安全性評價(jià)與研究、注重中藥安全性風(fēng)險防控的結果。他表示，在國家藥監局科學(xué)監督下，在國家中醫藥管理局大力推動(dòng)下，學(xué)術(shù)界和醫療機構積極開(kāi)展臨床藥品的合理使用的培訓；企業(yè)對藥品質(zhì)量嚴格把關(guān)，提升質(zhì)量標準；國人對中藥安全性的理解和認識也在不斷提高。
同時(shí)，中藥行業(yè)大量投入、持續加強基礎和臨床研究更是安全性提升的關(guān)鍵。“中藥產(chǎn)業(yè)鏈很長(cháng)，相比于化藥，需要控制風(fēng)險的環(huán)節更多，中藥行業(yè)近年來(lái)從資源、制劑、質(zhì)量標準、運輸存貯到臨床用藥都開(kāi)展了大量研究，中藥制藥裝備的升級改造也開(kāi)展得較好，不少制藥企業(yè)都實(shí)現了生產(chǎn)線(xiàn)的全自動(dòng)化和智能化。”黃璐琦說(shuō)。
以中藥注射劑為例，根據2016年相關(guān)報告顯示，在中藥給藥途徑分布中，注射給藥占比高達53.8%，但到了2019年，中藥不良反應/事件報告按照給藥途徑分布，注射給藥占比已降至45.5%。
對此，黃璐琦表示，中藥注射劑給藥占比從2014年開(kāi)始下降，到目前已持續6年。中藥注射劑是中藥行業(yè)充分利用現代制藥技術(shù)，提升制劑水平，擴展給藥途徑的有益探索，有效地提高了中醫藥應對急、危、重癥的水平。如在武漢開(kāi)展新冠肺炎救治過(guò)程中，就使用了喜炎平、血必凈、參麥、痰熱清等注射液。
目前社會(huì )中仍有一些人對中醫藥抱有否定態(tài)度，對此，黃璐琦認為，毋庸諱言，中藥總體來(lái)說(shuō)研究基礎較薄弱，具有國際影響力的有效性循證證據較少，中藥行業(yè)也已意識到這一問(wèn)題。開(kāi)展中藥的循證評價(jià)，產(chǎn)出高級別、高質(zhì)量的循證證據，以證據回應質(zhì)疑，是中藥創(chuàng )新發(fā)展的必然選擇。為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》中提出的“加快中醫藥循證醫學(xué)中心建設”，2019年，受?chē)抑嗅t藥管理局委托，中國中醫科學(xué)院成立了中國中醫藥循證醫學(xué)中心，就是要借助中國中醫科學(xué)院的專(zhuān)家優(yōu)勢，聯(lián)合國內各大科研機構，為中醫藥的有效性和安全性提供循證醫學(xué)的依據?？上驳氖?，目前已有一批高級別、高質(zhì)量的中藥有效性循證證據，已經(jīng)證明了中藥在重大疾病、常見(jiàn)病、疑難雜癥的防治上是有顯著(zhù)療效的。比如，在預防和治療心腦血管病、感染性疾病、內分泌疾病等方面，在治療惡性腫瘤提高患者生存質(zhì)量、延長(cháng)中位生存期、防止惡性腫瘤復發(fā)轉移等方面，中藥是有優(yōu)勢的。
“藥品的安全性研究沒(méi)有終點(diǎn)，永遠在路上，中藥行業(yè)仍需加大研究力度，建立不良反應常態(tài)化研究和監測機制，不斷提高中藥的安全性，為中醫藥行業(yè)健康發(fā)展、百姓用藥安全而努力。”黃璐琦說(shuō)。
仝小林：鼓勵中成藥上市后再評價(jià)
仝小林院士表示，中醫藥發(fā)展過(guò)程中，要有效利用藥品不良反應監測相關(guān)結果，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并做出調整，以進(jìn)一步提高中醫藥療效和安全性。他強調，使用中藥過(guò)程中，最重要的是掌握好適應證與使用時(shí)機。如果適應證用不對，就算是好藥也可能會(huì )出現不良的毒副反應；有時(shí)適應證雖然掌握好了，但如果應用時(shí)間不對，如應用時(shí)間過(guò)長(cháng)，也會(huì )導致有些累積性的不良反應出現。
“中藥講究配伍，不同中藥配合使用以及中藥和西藥并用時(shí)的相互作用，還需要進(jìn)一步深入研究、了解。”仝小林表示。他舉例說(shuō)，有一些疾病單純中藥治療可以解決問(wèn)題，但同時(shí)合并多種慢性復雜性疾病，如高血壓、糖尿病等病癥，常常存在西藥、中藥同時(shí)服用，這時(shí)就需要注意中西藥之間相互作用問(wèn)題，監測藥物的不良反應能夠提高臨床用藥的安全性。
同時(shí)，中醫要治病，不是要把藥用盡才能徹底治好，而是強調“大毒治病，十去其五”。在治療后期就可以逐步減少用藥量，這其中有很多講究。對藥物的應用進(jìn)行全程監測，也有助于體現中藥用藥的這些原則，有利于提高療效。
“另外，古代中藥劑型較少，主要是以丸散膏丹為主，現代中藥劑型則比較多，這是與古代中藥不同的地方。不良反應監測本身是對病人負責，也是對中醫藥發(fā)展負責。”仝小林說(shuō)。此外，對于一些特殊體質(zhì)的患者人群，通過(guò)監測不良反應進(jìn)行及時(shí)提示，然后匯總反饋，也可以減少特殊人群的藥物不良反應發(fā)生率。
對于部分中藥產(chǎn)生不良反應的問(wèn)題，仝小林認為，這些藥品中有一些是早期上市的藥品，當時(shí)對藥物的配方配伍、劑量、不良反應評價(jià)不夠全面，還需要進(jìn)一步梳理。
另外，仝小林認為，除中醫師以外，部分西醫醫師在臨床中也會(huì )應用到中成藥，對于這部分醫師進(jìn)行培訓也非常重要。掌握好適應證，才能用對藥物，減少不良反應發(fā)生。“例如中藥中的補益劑，需要對照適應證，否則人參同樣也可能成為‘毒藥’。”仝小林舉例說(shuō)。
仝小林介紹，從中西藥兩者來(lái)說(shuō)，西藥的針對性較強，相對靶點(diǎn)集中，不僅療效明確，可能產(chǎn)生的不良反應也相對較明確。中醫藥治病更強調從整體出發(fā)，中藥本身因為成分復雜、靶點(diǎn)較多，不僅療效評判復雜，可能產(chǎn)生的不良反應也難以確定。“要注意的是，中藥、西藥有效性的評價(jià)標準不盡相同。以老年病為例，一個(gè)補腎的中藥可能會(huì )涉及泌尿系統和生殖系統，可能一種中藥會(huì )對多個(gè)系統同時(shí)起到作用，例如會(huì )對抗衰老、提高免疫功能、改善內分泌環(huán)境都起到一些積極作用，所以說(shuō)這是一個(gè)相對比較綜合的作用。而對于西藥而言，其有效性評價(jià)標準相對比較單一。因此，不能把中藥、西藥的評價(jià)標準簡(jiǎn)單等同起來(lái)，應建立符合中醫藥自身發(fā)展規律和特色的藥品評價(jià)體系。”
仝小林建議，應鼓勵中藥企業(yè)在產(chǎn)品上市后積極進(jìn)行再評價(jià)。通過(guò)循證醫學(xué)依據對中成藥準確評價(jià)評估，有助于相關(guān)藥品進(jìn)入醫療指南。這將對企業(yè)生產(chǎn)、銷(xiāo)售定位有明顯指導意義，對于醫生用藥也會(huì )有指導意義。他建議，國家應統籌安排，盡快落實(shí)政策，鼓勵中藥企業(yè)積極參加藥品上市后再評價(jià)工作。
張伯禮：應客觀(guān)正確評價(jià)中藥注射劑
張伯禮院士在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，在此次抗疫中，以血必凈注射劑為代表的一系列中藥注射劑得到了廣大中醫和西醫呼吸和重癥專(zhuān)家的認可及推薦，也取得了有說(shuō)服力的循證證據。近日國家藥監局發(fā)布2019年度國家藥品不良反應監測年度報告，更讓人們對中藥注射劑安全性有了更多的正面認識。
值得一提的是，國家藥監局的這份報告指出，在所有注射劑報告中，中藥注射劑僅占9.1%。
張伯禮表示，中藥不良反應占比連續五年下降，是中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展取得新成效的證明，是中醫藥界、政府和社會(huì )各界共同努力的結果。他進(jìn)一步呼吁，醫學(xué)界及社會(huì )各界客觀(guān)正確評價(jià)中藥注射劑，為中醫藥傳承精華、守正創(chuàng )新創(chuàng )造更好的條件。
張伯禮表示，近年來(lái)，受中成藥“限方”、修訂說(shuō)明書(shū)、醫保支付限定范圍、重點(diǎn)監控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，臨床應用大受影響。同時(shí)有些人士、媒體夸大中藥注射劑質(zhì)量安全等問(wèn)題，使人們對中藥注射劑產(chǎn)生了很大誤解。但自新冠疫情發(fā)生以來(lái)，黨中央、國務(wù)院多次強調堅持中西醫結合治療，國家版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》迄今已發(fā)布至第七版，多個(gè)中成藥獲推薦，包括血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、喜炎平等多個(gè)中藥注射劑，尤其是血必凈注射液列入國家新冠肺炎診療方案，并獲得了鐘南山院士、邱海波等西醫著(zhù)名專(zhuān)家的推薦。
如有的患者氧合水平比較低，血氧飽和度波動(dòng)，這種情況下，盡早使用生脈注射液、參麥注射液，或服獨參湯，往往一兩天后患者的血氧飽和度就穩定了，再過(guò)一兩天，氧合水平就上去了。炎性因子風(fēng)暴加重炎癥反應，也是由輕癥轉重的關(guān)鍵，使用清熱涼血的血必凈注射液，對控制炎性反應綜合征有明確作用。有些患者肺部感染控制不佳或吸收慢，加注熱毒寧注射液、痰熱清注射液，就可以和抗生素起到協(xié)同效應，很多患者這樣被治愈了。在武漢市金銀潭醫院、武漢市肺科醫院、華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬協(xié)和醫院的重癥患者，都是中西醫聯(lián)合會(huì )診，較多患者使用了中藥注射劑，取得了很好效果。
他介紹說(shuō)，在這次新冠肺炎疫情防控中，救治與科研同步進(jìn)行，取得了一系列的科研成果，有扎實(shí)的證據證明中藥注射劑的有效性和安全性。以血必凈注射劑為例，2020年1月21日，為盡快攻克新冠肺炎有效治療藥物缺乏的難題，基于既往大量重癥疾病領(lǐng)域的研究證據，由廣州醫科大學(xué)附屬第一醫院為研究負責單位，鐘南山院士擔任研究負責人，作為“抗新冠肺炎潛在藥物研究”的系列項目之一，緊急立項啟動(dòng)了“血必凈治療新冠肺炎療效的前瞻性隊列研究”。經(jīng)由15個(gè)省市的28家定點(diǎn)醫院組成的研究團隊，在救治一線(xiàn)2個(gè)月內收集了276例新冠肺炎病例數據。結果顯示，血必凈可以顯著(zhù)抑制新冠病毒誘導的炎癥因子風(fēng)暴或者炎癥反應?；A實(shí)驗也證實(shí)血必凈具有一定的外抗病毒作用，并能顯著(zhù)抑制SARS-CoV-2誘導炎癥因子IL-1β、IL-6、MCP-1的mRNA的過(guò)度表達，具有劑量依賴(lài)關(guān)系?；谝幌盗械目蒲谐晒?，“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機制研究”項目榮獲天津市科學(xué)技術(shù)獎抗擊新冠肺炎疫情特別獎一等獎。
張伯禮指出，中藥注射劑近十幾年來(lái)發(fā)展非常不平衡。有一批品種認真落實(shí)藥品評價(jià)中心發(fā)布的七個(gè)文件要求，對產(chǎn)品的原料溯源、工藝優(yōu)化、質(zhì)量標準、生產(chǎn)監控、臨床評價(jià)等進(jìn)行了全面研發(fā)改進(jìn)，藥品品質(zhì)得到了明顯提高，這也從歷年發(fā)布的安全信息中得到印證。希望今后對于中藥注射劑安全性有保證、臨床療效確切的、生產(chǎn)質(zhì)量有保障的產(chǎn)品要推薦合理使用，納入醫保范圍。而對安全、療效無(wú)保證的要堅決淘汰。要加快推進(jìn)中藥注射劑上市后再評價(jià)工作，對于臨床多年實(shí)踐有效且經(jīng)過(guò)安全評價(jià)的中藥注射劑，考慮其對于重?；颊咴陉P(guān)鍵時(shí)刻是能救命的，應該予以積極推廣使用。同時(shí)也要褒貶分明，分類(lèi)管理。他認為，目前市場(chǎng)上有約近三分之一的中藥注射劑工藝技術(shù)落后、安全療效無(wú)保證，應該果斷淘汰；有三分之一的需要按照要求補課，并限期完成。
“相關(guān)機構發(fā)布政策后，長(cháng)達十幾年不去評估，任憑好壞不分，魚(yú)目混珠，甚至有‘劣幣驅良幣’的現象！不能再這樣繼續下去了，是時(shí)候整改了！”張伯禮大聲疾呼。
王琦：建立符合中醫藥自身規律的質(zhì)量標準體系
“國家藥監局發(fā)布的這個(gè)報告以及此次中醫藥在抗疫中的表現再一次證明，中醫藥不僅有效而且安全，有利于我們進(jìn)一步增強對中醫藥發(fā)展的自信，有利于全社會(huì )形成支持中醫藥發(fā)展的良好氛圍。”王琦院士在接受記者采訪(fǎng)時(shí)如此表示。
對于中醫藥發(fā)展本身，王琦認為，應尊重歷史、尊重事實(shí)、尊重自身規律、尊重科學(xué)公信度，在此基礎上建立中醫藥質(zhì)量標準體系。
尊重歷史方面，王琦表示，對中華民族的生命健康維護和重大疾病的診療，中醫藥有悠久的歷史和機理。就從大型疫病來(lái)說(shuō)，我國自西漢以來(lái)就發(fā)生過(guò)321次大的流行性疫病，但人口卻未因疫病的發(fā)生而大幅度減少，原因之一則是中醫藥的重大作用。
同時(shí)，王琦表示，2011年，中國兩部中醫古籍文獻《黃帝內經(jīng)》、《本草綱目》入選聯(lián)合國教科文組織《世界記憶名錄》，評審委員會(huì )對兩部文獻的獨創(chuàng )性、歷史價(jià)值、科學(xué)價(jià)值、文化價(jià)值等方面給予了充分肯定和極高評價(jià)，這也是世界層面對中醫藥歷史輝煌成就的肯定。
尊重事實(shí)方面，王琦指出，中醫藥在一些外界人看來(lái)有些神秘，但2015年，中國中醫科學(xué)院首席研究員屠呦呦，因從中醫藥古典文獻中獲取靈感，先驅性地發(fā)現青蒿素，開(kāi)創(chuàng )瘧疾治療新方法，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫學(xué)獎，被認為是挽救了千萬(wàn)人的生命。此次新冠肺炎疫情治療的全流程中，中醫藥全程介入，達到了超預期的效果，這些都是中醫藥重要性的事實(shí)見(jiàn)證，這些事實(shí)需要我們尊重。
尊重自身規律方面，王琦表示，應尊重中醫藥的升降浮沉、性味歸經(jīng)、寒熱溫涼理論，這些與西醫有很大區別。
“但區別不是否定的前提。”王琦說(shuō)，例如從西醫角度，西瓜含有蛋白質(zhì)、水、糖等，生姜含有辣素等，但從中醫角度，西瓜則屬“涼”，生姜則屬“溫”，而針對不同體質(zhì)人群，則會(huì )產(chǎn)生不同效果。另一個(gè)例子則是肺，西醫最近的研究發(fā)現，肺除了是呼吸器官外，還是人體重要的造血器官，這在一定程度上驗證了中醫“肺朝百脈”之說(shuō)。
尊重科學(xué)公信度。王琦表示，中醫藥講究尊重自身規律，同時(shí)也需要世界認同。應吸收最好最先進(jìn)的技術(shù)，建立符合中醫藥自身規律的中藥質(zhì)量標準體系。
在此基礎上，王琦呼吁，我們應該尊重前人的智慧，尊重他們留下的這份寶貴遺產(chǎn)。要尊重中華民族、民族自身的原創(chuàng )成果，要樹(shù)立文化自信，而不是發(fā)出不和諧之音貶低甚至抹黑中華民族的瑰寶。
